[様式 第4号]

養子縁組申告書 ( 年 月 日)	※裏面の作成方法を読んで記入し、選択項目は該当番号に“○”で表示して下さい
区分	養 父	養 母
① 養 親	姓名	ハングル		本貫(漢字)		ハングル		本貫(漢字)
漢字		生年月日		漢字		生年月日
住民登錄番号	-	住民登錄番号	-
登錄基準地
住所
② 養 子	姓名	ハン グル		本貫(漢字)		住民登錄番号	-
漢字		性別	□男 □女	生年月日
登錄基準地
住所
③養子の 実父母	父	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
母	姓名		登錄基準地
住民登錄番号	-
④その他事項
⑤ 証人	姓 名	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
住 所
姓 名	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
住 所
⑥ 同意者	父	姓名	㊞又は 署名
母	姓名	㊞又は 署名
直系尊属	㊞又は 署名	住民登錄番号	-	関係	養子の
養子の配偶者	㊞又は 署名	住民登錄番号	-
後見人	㊞又は 署名	住民登錄 番 号	-	許可 裁判所		許可日	年 月 日
⑦ 申 告 人	養 父	㊞又は 署名	電 話
Eメール
養 母	㊞又は 署名	電 話
Eメール
養 子	㊞又は 署名	電 話
Eメール
法 定 代理人	□ 父母	父	㊞又は 署名	電 話
Eメール
母	㊞又は 署名	電 話
Eメール
□後見人	㊞又は 署名	電 話
Eメール
15歳未満者の 養子縁組承諾	許可 裁判所		許可日	年 月 日
⑧提出人	姓 名		住民登錄番号	-

作 成 方 法
※ 実の父母、養父母または、養子が外国人の場合には、その登録基準地欄に国籍を記入します。 ①欄 及び ②欄 : 法 第25条第2項により住民登録番号欄に住民登録番号を記入した時には生年月日の記入を省略できます。 ④欄 : 下記の事項および家族関係登録簿に記録を明らかにするために特に必要な事項を記入します。 -養子になる者(満15才未満)の法定代理人または、家庭裁判所の許可を受けた後見人が彼に代わって養子縁組を承諾して、それを申告する時には、その理由 -「養子縁組促進および手続きに関する特例法」第8条第1項により養子の姓と本貫を養父母の願いによって養父母の姓と本貫に従う場合にはそれに関する事項 ⑥欄 : 同意者欄の記入要領は次の通りです。 - 養子になる者は父母の同意を得なければならず(ただし、家族関係登録簿に判決によって親権が喪失になった者として記録された父または母は同意できません。),父母が死亡その他の理由によって同意できない場合に他の直系尊属がいれば、直系尊属中一番近い尊属中の年長者の順で同意を受けなければなりません。 - 養子になる者が未成年者で、その未成年者に対して上で言及した父母や直系尊属がいない場合には家庭裁判所の許可を受けた後見人の同意がなければなりません。 - 養子縁組代諾者は養子縁組同意者欄に記入しなくても良いです。 - 配偶者がいる者が養子になる時には、配偶者の同意を受けなければなりません。 - 禁治産者(成年被後見人)が養子を養子縁組させたり養子になろうとする時には後見人の同意を受けなければなりません。 ⑦欄 : 養子欄には養子になる者が記名捺印(または、署名)し、ただし養子になる者が15才未満である時には養子欄には記入しないで法定代理人(家庭裁判所の許可を受けた後見人は許可裁判所と許可日を記入)が法定代理人欄の該当項目番号に“○”で表示した後、記名捺印(または、署名)します。 : 養子縁組促進および手続きに関する特例法による養子縁組申告の場合には養子になる者と養子になる者の後見人が共に申告人欄に記入します。 ⑧欄 : 提出者(申告人か否かは不問)の姓名および住民登録番号記入[受付担当公務員は身分証と対照]
添 附 書 類
※ 下記の1項は電算情報処理組織によりその内容を確認できる場合、添付を省略します。 1. 養子縁組当事者の家族関係登録簿の基本証明書、家族関係証明書および養子縁組関係証明書 各1通 2. 養子縁組同意書1部(養子縁組に対する同意が必要な場合、ただし同意した人が養子縁組申告書の“同意者”欄に姓名と住民登録番号を記入して記名捺印した時には除外). 3. 養子縁同意または、養子縁組承諾に対する家庭裁判所の許可書謄本1部(養子になる者が未成年者であって両親または、他の直系尊属がいなくて後見人の同意を受けなければならない場合、後見人が被後見人を養子にする場合、および後見人が養子縁組承諾をする場合). 4. 養父母が外国人の場合、その国籍を証明する書面(例:戸籍謄本、出生証明書、パスポート写本、身分登録簿謄本など). 5. 養子が外国人の場合、その子供の本国法が該当する身分行為の成立に子供または、第三者の承諾や同意などを要件とする場合にはその要件を満たしたことを証明する書面. 6. 身分確認[家族関係登録例規第23号による] - 申告人が出向いた場合:申告人すべての身分証明書 - 申告人が出向かず、提出人が出向く場合 : 提出人の身分証明書 及び 申告人すべての身分証明書 または書面公証または、印鑑証明書(申告人の身分証明書なしで申告書に申告人が署名した場合、署名公証、申告書に印鑑捺印した場合、印鑑証明) - 郵便提出の場合 : 申告人すべての署名公証または、印鑑証明書(申告書に署名した場合、署名公証、印鑑を捺印した場合は印鑑証明書) ※ 養子が15才未満の養子縁組において法定代理人の出席または、身分証明書の提示があったり印鑑証明書の添付があれば申告人の身分証明書の提示または、印鑑証明書の添付があると見なせます。